Der Avers zeigt die nackte stehende Diana (Göttin der Jagd und des Mondes) mit einem Wimpel in der Hand. Das Motiv wird von den Schriftzügen "KÜHNE MANN. U.ZEIHT STEHN BEREIT D.12. AVG. 17 33.", "HOFFEN U. HARREN MACHT MANCHEN ZUM 4. DOCTOOR." und "U.NIRGENDSAN. O BEN NAUS: DENCKETMANGER" eingefasst.
Auf dem Revers befinden sich die Ansicht des Schützenhauses vor der Vogelschießanlage in der heutigen Friemarer Straße in Gotha, umgeben vom Schriftzug "S.P.Q.GOTHANO ET DNN.IACULATORIBVS", dem Kürzel "D.D.D. C.W." (Dat Dicat Dedicat Christian Wermuth) in einem quadratischen Ornamentrahmen.