Der Avers zeigt das Brustbild des römisch-deutschen Kaisers Otto IV. von Braunschweig mit Umhang, Lorbeerkranz und Blickrichtung nach rechts. Das Motiv wird vom Schriftzug "OTTO IV. ROMANORVM IMPERATOR ET SEMPER AVGVST:" und einer Blüte eingefasst. Auf dem unteren Rand des Brustbildes wird der Schriftzug "C.PR. CAES." dargestellt.
Auf dem Revers befindet sich der Schriftzug "PATRE HENRICO LEONE DVCE BAVAR.ET SAX. MATRE MATHILDA ANGL. MORTVO HENRICO VI. IMP. A PAVCIS.INREGEM ELECTVS ET E GALLIIS ACCERSITVS AQIVSGRANVM EXPVGN AVIT CORONAT9 IEI AN.1199.IV.NON.IVL. PAPA ROMANO PRIMVM FAVENTE PHILIPPVMQVE EXCOMMVNICANTE POSTEA OTTO A PHILIPPO PROFLIGATVS ET A SVORVM PLERISQVE DESERTVS CVM PHILIPPOIN GRATAM REDIIT DVCTA EIVS FILIA MARIA EO AVTEM AN.1208.OCCISO HALBERSTADII DENVO ELECTVS ANNO SEQVENTI ITALIAM PETIIT PAPA QVIDEM CORONATVS SED PATRIMONIVM S.PETRI OCCVPANS EXCOMMVNICAT9 GRAVIB9Q.TVRBIS IMPLICITVS ARZBVRGI PRIVAT9 VIXIT TANDEM ABSOLVTVS DECES.19.M.1218".